Kirjaaminen

Kirjaaminen

• Opiskelijat voivat kirjata johdon ja valvonnan alaisena.
• Potilasasiakirjoihin voivat kirjata henkilöt jotka osallistuvat potilaan hoitoon.
• Opiskelijat voivat kirjata toimiessaan laillistetun ammattihenkilön tehtävissä mutta kirjaukset tarkistaa vielä vastuussa oleva hoitaja.
• Kirjauksissa pitää olla kirjaajan nimi, asema, päivänmäärä ja aika.

Hoitotyön kirjaamista määritteleviä säädöksiä:

• henkilötietolaki
• laki potilaan asemasta ja oikeuksista
• laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä
• terveydenhuoltolaki
• sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista sekä laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta

Potilaskertomuksen ydintiedot:

• potilaan henkilötiedot
• hoidon antajan tunnistetiedot
• hoitojakson ja hoitotapahtuman tiedot
• hoitotyön ydintiedot
• lähetetiedot
• ongelmat ja diagnoosit
• terveyteen vaikuttavat tekijät
• fysiologiset mittaukset
• toimintakyky
• lääkehoito
• tutkimukset
• toimenpiteet
• apuvälineet
• hoitotahto
• suostumus tietojen luovuttamiseen
• hoitotyön yhteenveto
• tiedot jatkohoidon järjestämisestä
• lausunnot

Kotihoidon kirjaukset:

• Kirjataan aina käynnin jälkeen
• Kirjataan kaikki mitä on tehty ja kauanko ollaan oltu

Jokapaikassa pitäisi käyttää enemmän aikaa kirjauksiin ja huolellisemmin pitäis kirjata kaikki tekemiset jne. ''mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole tehty''. 

Lähteet: Sairaanhoito ja huolenpito kirja

Nuoren masennus

Masennus eli depressio tarkoittaa oireyhtymää, jossa masentunut mieliala vallitsee useiden päivien ja viikkojen, jopa kuukausien ajan. Useimmiten oireyhtymään liittyy samanaikaisesti mm. unettomuutta, väsymystä, itsetunnon heikentymistä sekä itsetuhoisuutta joko ajatuksina tai tekoina. Masennuksen taustalla voi olla elimellisiä sairauksia, mutta yleensä erityistä aiheuttajaa ei ole todettavissa. Lievässä masennuksessa toimintakyky säilyy, mutta vaikeissa depressioissa henkilö tarvitsee apua arkipäivän toiminnoissa.

Nuoruusiän masennukseen kuuluu usein aikuisiän masennuksesta poiketen ärtyneisyys ja vihaisuus. Yhteistä on, että mielihyvää tuottaneet asiat lakkaavat kiinnostamasta.

Nuoruusiässä ihminen kehittyy nopeasti fyysisesti, psyykkisesti ja sosiaalisesti. Nuoruusikä on mielenterveyden kehittymisen kannalta tärkeää aikaa. Jo lapsilla voi esiintyä masennuksen kaltaisia tiloja, jotka saattavat ilmetä levottomuutena, syrjään vetäytymisenä ja käytöshäiriöinä. Masennustilojen todennäköisyys kuitenkin lisääntyy voimakkaasti murrosiän aikana ja pian sen jälkeen. Murrosiässä voimakkaat tunteet sekä ajoittainen alakuloisuus ja surumielisyys ovat tavallisia.

Masentunut nuori voi koulussa vetäytyä syrjään ja keskittymisvaikeudet haittaavat usein koulutyötä. Nuoren iloisuus voi olla kadonnut ja nuori saattaa käyttäytyä kuin millään ei olisi väliä. Kaveriporukat saattavat jäädä eivätkä harrastuksetkaan enää kiinnosta. Nuorella voi olla nukahtamis- ja univaikeuksia ja myös nuoren ruokahalussa voi olla muutoksia: ruokahalu on usein huono, mutta se voi myös lisääntyä ja paino vaihdella. Nuorella saattaa olla jatkuva huoli omasta kehosta ja hänellä voi olla myös fyysisiä oireita, kuten vatsakipuja, päänsärkyä tai epämääräistä kipua. Nuoren masennustiloihin voi myös liittyä itsetuhoisia ajatuksia, itsetuhoisuutta tai ajatuksia itsemurhasta, etenkin, jos masennukseen liittyy päihdeongelma.

Masennukseen ei ole omaa syytä eikä välttämättä kenenkään tai minkään yksittäisen tekijän aiheuttama. Masennus voi johtua ja aiheutua monesta eri syystä. Tavallisimpia nuorten masennukseen johtavia syitä voivat olla menetykset, laiminlyönnit tai väkivalta, kaveriryhmien ulkopuolelle jääminen, kiusatuksi tuleminen tai kavereiden puute, elämänkokemukset ja vastoinkäymiset, lapsuudenaikaiset erokokemukset ja monenlaiset perheen sisäiset kuormittavat tekijät. Myös vähäinen tuki, raskailta tuntuvat odotukset ja paineet, unenpuute ja stressi sekä huoli oman paikan löytämisestä voivat kuormittaa nuorta. Vaikutusta voi myös olla perimällä, sairauksilla sekä päihteiden ja lääkkeiden käytöllä.

Hoito

Nuoren toipumista edistävät hyvät suhteet vanhempiin ja ystäviin.

Masennus tai ainakin sen diagnosointi on tytöillä tavallisempaa kuin pojilla. Masentuneelle nuorelle sosiaalinen tuki on erittäin tärkeää. Hyvät suhteet ystäviin ja vanhempiin edistävät toipumista. On todettu, että monilla masennuksesta kärsivillä nuorilla on samaan aikaan jokin muu ongelma. Tavallisimpia näistä ovat päihdeongelma, tarkkaavaisuus- ja käytöshäiriöt sekä syömis- ja ahdistuneisuushäiriöt. Kaikkiin näihin on olemassa tehokkaita hoitomuotoja.

Masennustilaa voidaan hoitaa useilla eri tavoilla, pääasiallisesti kuitenkin biologisilla (lääkehoito, kirkasvalo- tai sähköhoito, transkraniaalinen magneettistimulaatio) ja psykologisilla (vaikuttavaksi osoitettu psykoterapia) menetelmillä. Menetelmiä voidaan yhdistellä tai niitä voidaan käyttää yksinään. Hoitomuodon valintaa ohjaa sekä depression vaikeusaste, että eri hoitomuotojen saatavuus.

Biologisista hoidoista lääkehoidolla on paras tieteellinen näyttö tehon puolesta. Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkitystä käyttävistä potilaista hyötyy lääkityksestä. Lääkeryhmiä, joita käytetään masennuksen hoidossa ovat mm. trisykliset depressiolääkkeet, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) sekä sekalainen ryhmä uuden polven masennuslääkkeitä. Lääkehoitoa tulee käyttää aina, jos masennus on vaikea-asteinen tai psykoottinen.

Lähteet: mielenterveysseura.fi , mielenterveystalo.fi , terve.fi , mll.fi , ihminen mielessä kirja.

Oman asiakkaan ruokatottumusten arviointi ja ravitsemusohjaus

           Maria
Nainen 40-vuotta
Liikuntaa tulee toimistotyössä työaikana vähäisen, mutta töiden jälkeen Maria ulkoilee yhdessä perheen koiran sekä 4-vuotiaan Matiaksen kanssa. Lisäksi Maria käy joka lauantai vesijumpassa.
Maria on 170cm pitkä ja painaa 50kg. BMI lievää alipainoa 3.5kg pitäisi lihota.
-Aamupala klo 7-7:30 kahvia mustana ja jokin hedelmä.

-Välipala klo 13:00 Kahvia ja yleensä sämpylä.

- Päivällinen klo 17:00 Perunamuusia , nakkikastiketta ja uunivihanneksia. 3 lasia vettä ja yksi lasillinen kevyt maitoa.

- Iltapala klo. 20:00 Marjapuuroa ja lasillinen kevytmaitoa

- Ei ole erityisruokavalioita, tai lääkityksiä.

-  Ruokahalu on aamusta päivälliseen asti huono, pitäisi syödä kunnon aamupala ja töissä syödä lounas.
          -  Ruokaan on reilusti rahaa.

-  Ruoan säilytys sekä valmistusmahdollisuudet ovat kuin normaalilla suomalaisella. (keittiö jääkaappi, pakastin, uuni, hella, mikro, mitä näitä nyt on)

-  Ruoanlaittotaito on jäänyt Marian miehelle sillä mies on kokki. Vihanneksia ja marjoja syödään paljon sekä hyviä rasvoja.

Asiakas syö liian vähän kuituja, proteiinia ja hiilihydraatteja. Kahvin voisi vaihtaa vaikka täysmehuun aamuisin, ettei vedä pelkkää kahvia tyhjään mahaan.

Ruokapäiväkirja:

15.9.2016
Aamupala 7-7:30 Kahvia mustana ja näkkileipä
Lounas 11:00 Kokouskahvit ja kääretortun palanen
Välipala 13:00 Omena
Päivällinen 17:00 Kalakeittoa , täysjyvä leipää johon päälle oivariinia, juustoa ja kurkkua, lisäksi 2 lasia vettä.
Iltapala 20:00 Ei mitään.

16.9.2016
Aamupala 7:30 Ei mitään kiire töihin.
Lounas 11:00 Kahvia,leipä ja mehukeittoa lasillinen.
Välipala 13:00 Päärynä
Välipala 15:00 Suklaapatukka ja patonkia jossa välissä pestoa, tomaatti- mozzarellaa.
Välipala 16:30 2 lasia punaviiniä
Päivällinen 17:00  Kanapastaa, tuoretta vaaleaa leipää. Lasi virvoitusjuomia.
Iltapala 19-22 Sipsejä, karkkia ja yksi siideri.


OMA ARVIO:
Asiakkaan ruokailutottumukset ovat aivan erilaiset viikolla kiireiden takia kuin viikonloppuna.  Ei saa kauhean paljoa kuituja tai proteiineja töihin voisi ottaa vaikka proteiinipatukan ja välttää kahvia sillä kahvi kuivattaa. Kasviksia syö yllättävän paljon. Ruokailuvälit paranevat iltaa kohden mutta aamulla saisivat olla paremmat. Viikonloppuisin menee paljon alkoholia ja karkkia.

LOPPUARVIO:
Tulokset eivät yllättäneet… Lisää tarvitsisi kuituja syödä ja kahvin juontia vähentää. Myös suolaa pitää vähentää.


A= asiakas
M= minä

M- Päivää Maria
päivää
M- Syötkö omasta mielestäsi terveellisesti?
En juuri jaksa katsoa mitä suuhun laitan yleensä aamuisin ei huvita laittaa mitään sillä on niin kova kiire koko ajan.
              M- Aamulla kannattaa herätä vaikka 15minuuttia ennen ja syödä tukeva aamupala johon kuuluu puuroa, hedelmiä ja täysmehua sekä vaikka se           kahvi mutta kahvia ei saisi juoda tyhjään mahaan se rasittaa mahaa sekä tekee sen kipeäksi.
Selvä. Mitä suosittelisit ottamaan töihin mukaan jotain nopeaa ja helppoa
M- Vaikka valmiskeittoa tai valmissalaattia.
Kiitos paljon.
M. Kiitos näkemiin.

Tehnyt: Salla ja Ida