Kirjaaminen

Kirjaaminen

• Opiskelijat voivat kirjata johdon ja valvonnan alaisena.
• Potilasasiakirjoihin voivat kirjata henkilöt jotka osallistuvat potilaan hoitoon.
• Opiskelijat voivat kirjata toimiessaan laillistetun ammattihenkilön tehtävissä mutta kirjaukset tarkistaa vielä vastuussa oleva hoitaja.
• Kirjauksissa pitää olla kirjaajan nimi, asema, päivänmäärä ja aika.

Hoitotyön kirjaamista määritteleviä säädöksiä:

• henkilötietolaki
• laki potilaan asemasta ja oikeuksista
• laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä
• terveydenhuoltolaki
• sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista sekä laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta

Potilaskertomuksen ydintiedot:

• potilaan henkilötiedot
• hoidon antajan tunnistetiedot
• hoitojakson ja hoitotapahtuman tiedot
• hoitotyön ydintiedot
• lähetetiedot
• ongelmat ja diagnoosit
• terveyteen vaikuttavat tekijät
• fysiologiset mittaukset
• toimintakyky
• lääkehoito
• tutkimukset
• toimenpiteet
• apuvälineet
• hoitotahto
• suostumus tietojen luovuttamiseen
• hoitotyön yhteenveto
• tiedot jatkohoidon järjestämisestä
• lausunnot

Kotihoidon kirjaukset:

• Kirjataan aina käynnin jälkeen
• Kirjataan kaikki mitä on tehty ja kauanko ollaan oltu

Jokapaikassa pitäisi käyttää enemmän aikaa kirjauksiin ja huolellisemmin pitäis kirjata kaikki tekemiset jne. ''mitä ei ole kirjattu, sitä ei ole tehty''. 

Lähteet: Sairaanhoito ja huolenpito kirja